ドクター．アーフロの院長ブログ　No4「医局安全への道～第32回　The road of safety~」

６月27日、東神戸病院では、「医局安全への道～第32回　The road of safety~」を開催しました。これは、医師が報告した「アクシデント・インシデントレポート」をもとに、「病院で起こった不具合な出来事」について原因分析や、予防策などを医師全体で討議する会です。「安全に関すること」を毎年の医局会でも討議をするのですが、時間がすくないので、年に２回「安全のためだけの会議」を行っています。コロナの関係で開催できない時期もありましたが、年２回を基本としています。2004年２月に第１回の会議を行いましたから、もう20年以上の歴史があります。 　本日は医師15名、医師以外6名が参加して、1時間半活発な討議が行われました。 私たちの医局員の安全に対する基本スタンスは、①医療事故は起こしてはならないが起こりうるということの認識②ささいと思うことでも（医療事故と呼べないようなものであっても）どんどん報告しよう③医師にかかわることは医師集団で徹底医的に討議しよう④改善に向けては、病院全体でもとりくもうというものです。 　「アクシデント・インシデント報告」は、責任追及のためのものではなく、「改善のための宝物」です。今日も、「宝物」を題材に活発な討議が行われました。 　「医療事故が起こりうるという認識」は大切です。「人はだれでも間違える」ものなので す。これを「絶対間違えない」と認識すると、きっと大きな事故も隠すことにつながるのでしょう。「人はだれでも間違える」しかし、「ふせぐことは可能だ」。そう、防ぐための努力を続けることが大切なのです。 　「わたし、失敗しないので・・」という医師や医療機関は信用できませんね。 　題名をみて「あれ？」と思われた方もいるかもしれませんね。正しくはThe road to safetyですよね！これは、むかし流行った映画「ロード・オブ・ザ・リング（The Lord of the Rings）」を、ちょっと捩ったものですよ！