ドクター　アーフロの院長ブログ　No.47 「第33回　医局安全への道」

2/27金曜日、半年に1回の長時間医局会「医局安全の道」を開催しました。
これは、半年に1回行っている医師中心の「安全に関する」会議です。今回で33回目となりますが、医局を中心に21名が参加しました。

医療機関でも、いろいろなインシデントやアクシデントは起こります。こうしたことは隠すのではなく、しっかりと討議をして改善に役立たせることが重要ですよね。そう、「失敗から学ぶ」姿勢が重要なのです。わたしたちは、職員が報告してくれる「アクシデント・インシデント報告」を大切な「宝物」ととらえています。

安全を考えるうえで、「個人の責任」「自己責任」を重視するのではなく、その背景にあるものや、根本的な原因、そしてシステムの問題に目が向けられることが必要です。

医師の報告で、特に重視したいことは「診断・治療」に関することです。たとえば、「検査所見を見ていなかったことによる診断の遅れ」の場合は、「検査所見を確実に見ることができるシステム」などをつくることで防げる可能性があります。しかし一方、医師の力量による部分もあるので、これについては集団で学ぶことが求められます。

医師は、医療を進めるうえで、最終的な決定者であることが多いのですが、他職種とのコミュニケーションも重要です。さらに言うと、患者さん・家族との関係も重要です。医療安全は、医療者と患者・家族が共につくりあげていくものだと思うのです。

あるドラマで、女性医師が「わたし、失敗しないので！」とかっこよく言うシーンがあったようです（私はほとんど見たことがないのですが）。

私たちは、絶対にこうは言いません。代わりに、ある有名な言葉を肝に銘じておきたいと思います。

「人間は間違えるもの。でも防ぐことは可能だろう」そして「防ぐための努力を続けよう」